Råd och rekommendationer vid odontologisk handläggning av patienter som behandlas med bisfosfonater

Vårdprogrammet reglerar hanteringen vid Käkkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuet Örebro av riskpatienter för BRONJ eller som utvecklat manifest BRONJ.

BRONJ - Bisphosphonate Related Osteonecrotic Jaw

Bisfosfonatrelaterad käkbensnekros finns beskrivet i litteraturen sedan 2003. Bisfosfonater är en grupp läkemedel som används för att förhindra skelettrelaterade händelser såsom patologiska frakturer, vertebral kompression samt tumörinducerad hyperkalcemi. Bisfosfonater ges som per oral tablettbehandling vid sjukdomstillstånd som Paget´s sjukdom, postmenopausal osteoporos, manlig osteoporos, glukokortikoid-inducerad osteoporos, men även i profylaktiskt syfte för att förhindra uppkomst av osteoporos. Bisfosfonater kan även ges intravenöst och detta görs vid sjukdomar som multipelt myelom, skelettmetastasering vid exempelvis mammarcancer, prostatacancer och spridd njurcancer. På senare år har man även börjat behandla osteoporos med bisfosfonatpreparat i injektionsform.

Bisfosfonater elimineras från plasma via njurarna, ackumuleras i benvävnaden och med tiden nås höga koncentrationer i skelettet. Bisfosfonater hämmar rekrytering av osteoklaster samt osteoklasternas funktion genom att påverka aktiviteten på benytan. Även osteoklasternas livslängd förkortas. Benresorptionen hämmas vilket leder till minskad benremodellering.
Kliniskt karaktäriseras tillståndet av exponerat käkben som ej läker ut vid sedvanlig behandling mot osteomyelit. Sekundärt kan infektion, sekvestrering och patologiska frakturer leda till svår smärta.

 
Defintion:

Följande 3 kriterier skall uppfyllas:
- tidigare eller pågående bisfosfonatbehandling
- blottat ben i käkbensregionen mer än 8 veckor
- ingen tidigare strålbehandling av käkarna

Incidens av BRONJ:

Iv bisfosfonater
Baserat på case series, case control och kohort studier - en kumulativ incidens på 0,8% - 12%
Orala bisfosfonater
Rapporter talar för 0,01-0,04 % för patienter som medicinerar med Alendronat veckotablett.
I en undersökning på 13 000 personer fann man en incidens på 0,06% hos patienter som behandlats med orala bisfosfonater mer än 3 år.

             
RISKFAKTORER: 

Läkemedelsrelaterade riskfaktorer:
Preparatets potens, ju större potens desto högre risk för att utveckla BRONJ

Olika typer av bisfosfonater och deras potens

                                                                                         
Duration – risken för utvecklande av BRONJ ökar med durationen av behandlingen

Lokala faktorer:
BRONJ förekommer oftare i mandibel än i maxilla
Extraktioner, fixturinstallation, periapikalkirurgi och parodontalkirurgi
Annan pågående oral sjukdom: Parodontit, dentala abscesser

Systemiska faktorer:
Annan systemisk sjukdom; obesitas, njurdjukdom.
Rökning.
Annan pågående läkemedelsbehandling; cytostatika och kortikosteroider.

De två största riskfaktorerna är iv bisfosfonatbehandling och dentoalveolära ingrepp.

Förebyggande arbete med tandläkarundersökning och behandling innan insättande av intravenös bisfosfonatbehandling har visat sig minska risken för utveckling av BRONJ.

 
ODONTOLOGISKT OMHÄNDERTAGANDE

Pat som ska påbörja behandling med i.v. inj av bisfosfonatpreparat
Klinisk och röntgenologisk undersökning av tänder och käkar
Förebyggande åtgärder; extraktion av tänder som ej kan behandlas konservativt och med dålig prognos utföres innan bisfosfonatbehandling påbörjats.
Förebyggande behandling hos tandhygienist. Information och instruktion till pat.
Individuellt anpassad uppföljning.

Pat som behandlas med i.v. inj av bisfosfonatpreparat
Undvik kirurgiska ingrepp
Nödvändiga invasiva ingrepp ska ske på käkkirugisk klinik.
Upprätthållande av god oral hälsa.

Pat som tablettbehandlas med bisfosfonatpreparat
< 3 års beh. – all behandling utförs som vanligt
> 3 års beh. eller < 3 års beh. + riskfaktorer:
Vid extraktioner ska alveoler (sårområden) täckas med en passiv mjukvävnadslambå.
Skonsam kirurgi bör eftersträvas.
Vid infektion - antibiotikabehandling 1 vecka före ingreppet.
Uppföljning: Suturborttagning ca 14 dagar postop. Kontroll efter 3-4 veckor. Kontroll och röntgen efter 6 månader.

Utvecklad BRONJ:

Undersökning/klinisk bedömning

BRONJ klassificering

Riskpatienter – patienter utan klinisk synliga benblottor
som har behandlats med bisfosfonater
Stadium 0 – inga kliniska tecken till nekrotiskt ben,
ospecifika kliniska symptom
Stadium 1 – blottat nekrotiskt ben hos patienter utan kliniska symptom som ej har några tecken till infektion
Stadium 2 – blottat och nekrotiskt ben som kan associeras till infektion pga smärta och erytem i området för exponerat ben med eller utan purulent dränage
Stadium 3 – blottat och nekrotiskt ben hos patienter med smärta
och infektion samt en eller flera av följande: blottat och nekrotiskt ben som sträcker sig bortom det alveolära benet, orsakar patologisk fraktur, extraoral fistel, oroantral/oronasal fistel eller osteolys till mandibelbasen eller sinusgolvet

Röntgen - En översiktbild i form av panorama undersökning bör tas. Det finns ett stort antal fall rapporterade med flera läsioner i käkarna. Panoramabilden ger också en översikt över käkbenet och om det förekommer omfattande sklerotisering, förtjockning av lamina dura runt tänder osv. Kan även kompletteras men intraorala bilder av läsionen vid behov.
CT samt CBCT undersökning kan användas vid omfattande läsioner där man har frågeställningar kring spridning upp till sinus, omfattande sekvestreringar, påverkan på mandibularkanalen mm.
SPECT/CT kan med fördel användas för att analysera utbredningen av läsionen i fråga.

Lab värden - i samband med omfattande infektion tas prover på sedvanligt sätt.

Biopsi - vid tveksamhet angående diagnos. Många av dessa patienter har en malign sjukdom och metastaser i käkar kan förekomma.
Det finns fall rapporterade där man primärt ställt diagnosen BRONJ och det i senare skede visat sig vara en malignitet. Om möjligt - uteslut malignitet genom att ta
ett vävnadsprov.

Mikrobiologi
Vid infektion görs mikrobiologisk provtagning för att isolera de patogena mikroorganismerna för att säkerställa rätt val av antibiotika. 

Diagnos
M87.1 Osteonekros orsakad av läkemedel
K10.25 Sekvester av käkben

Differential diagnoser
Osteomyelit
Malignitet

Behandling

Kontakt med behandlande läkare bör tas för att informera om läkemedelsbiverkning.

Endodonti vid periapikala infektioner kan vara att föredra framför extraktion ibland.

Proteser – viktigt se till att decubitus ej uppstår

Antibiotika sätts in vid infektion, alternativt öppen fraktur eller dylikt.

Kirurgi - sårrevison, curretage, avlägsnande av sekvestrar och nekrotiskt ben bör utföras om infektion föreligger.
Vid patologisk fraktur eller omfattande destruktioner – överväg möjligheten till rekonstruktion med vaskulariserade graft.

Kontakt med egen tandläkare bör tas efter avslutad behandling på specialistklinik. Brevet bör innehålla information om utförd behandling samt prognos och rekommendationer inför framtida behandling.

Rapportering till Läkemedelsverkets biverkningsenhet skall göras.