Råd och rekommendationer om antibiotika inom tandvården

Antibiotika allmänt
Behandling med antibiotika skall ske endast på strikta indikationer. Detta gäller både för behandling av infektioner och för profylax.

Det är viktigt att patienten fortsätter behandlingen enligt ordination även om subjektiva symptom försvunnit.

Preparat
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Pc-V, Tikacillin m fl.)
De flesta odontogena infektioner är möjliga att framgångsrikt behandla med fenoximetylpenicillin (Pc-V) givet peroralt. Om behandlingen med Pc-V trots detta ej ger önskat resultat bör annat antibiotikum väljas först efter bakteriologisk odling och resistensbedömning.

Klindamycin (Dalacin)
Utgör förstahandsalternativet vid penicillinöverkänslighet. Medlet har förutom effekt på G+ bakteriestammar även viss effekt mot penicillinresistenta stafylococcer och vissa anaerober.
 
Metronidazol (Flagyl, Elyzol)
Är verksamma mot anaeroba patogener, och kan vara ett komplement vid utebliven effekt av enbart fenoximetylpenicillin. 
 
Amoxicillin (Imacillin, Amoxcillin, Amimox)
Något bredare spektrum än Pc-V och har ett säkrare upptag ifrån tarmen. Rekommenderas i engångsdos vid profylax mot bakteriemi.
 
Behandling av odontogena infektioner
Allmänt bör antibiotika användas restriktivt. Behandling med enbart antibiotika kan minska patientens symtom men är ofta ej kausalbehandling. Vanligtvis är dränage (genom rotkanal eller incision av abscess) tillräcklig i kombination med samtidig uppföljande odontologisk terapi. Uppföljningsbesök efter akut infektionsbehandling rekommenderas, särskilt om tandbehandlingen kombineras med antibiotikaterapi.

Vid följande tillstånd är systemisk antibiotikabehandling indicerad:

Påverkat allmäntillstånd med feber
Snabb progress av infektionen
Diffus svullnad (flegmone)
Omfattande abscess i överkäke
Spridning i anatomiska munbotten- och halsspatier
Allvarlig pericoronit
Osteomyelit (vid misstanke oftast långtidsbehandling/specialistvård)

Antibiotikabehandling är ej indicierad vid:

Pulpit (smärtan orsakas av inflammation, ej infektion)
Kroniska välavgränsade abscesser/apikala osteiter med eller utan fistel
Mindre vestibulära abscesser
”Dry Socket”
Lätt pericoronit

RÅD och REKOMMENDATIONER

Preparatavtal vid behandling av dentogena infektioner

Preparatval
Akuta infektioner, utgångna från tänder och käkar, förorsakas vanligtvis av anaeroba eller fakultativt anaeroba bakterier. I mera än 90% är dessa bakterier känsliga för fenoxymetylpenicillin.

Förstahandspreparat
Vuxna och barn över 12 år

Penicillin V 1 g  x 3 under 7-10 dagar

om ej effekt efter 3-4 dygn tillägg:
Metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3 (7-10 dagar) 

Barn (dos beroende på vikt, se FASS) under 12 år
Penicillin V 25 mg/kg kroppsvikt x 2-3 (7-10 dagar)

Metronidazol 7,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timma i 7-10 dagar 

Vid penicillinöverkänslighet (och andrahandspreparat)
Vuxna och barn över 12 år
Klindamycin (Dalacin)
Mjukdelsinfektioner 150 mg x 3 (7-10 dagar)
Hårdvävnadsinfektion 300 mg x 2 alternativt 150 mg x 4 (7-10dagar) 

Vid mer omfattande infektioner kan 300 mg x 3-4 ges
 

Barn under 12 år
Klindamycin (Dalacin)
15 mg/kg kroppsvikt och dygn uppdelat på 2-3 doser

 
Angående biverkningar och interaktioner hänvisas till FASS för respektive preparat.
 
 
Antibiotikaprofylax och förlängt antibiotikaskydd
Profylaktisk antibiotikabehandling kan ges av olika skäl som att förhindra en bakteriemi eller att förhindra en lokal infektion och infektionsspridning.

Viktigt är en noggrann anamnes för att få fram om patienten tillhör en grupp som skall behandlas under antibiotikaskydd.

Om man är osäker bör patientens behandlande läkare konsulteras.

Profylax kan vara indicerad vid:
- Patienter som har utsatts för kraftigt trauma med omfattande skador i ansiktet.
- Patienter som fått en utslagen tand reimplanterad.
- Patienter som strålbehandlats mot aktuellt område

Korttidsprofylax (endos)ges då man vill förhindra en bakteriemi, vilket kan uppkomma vid blodiga ingrepp i munhålan som tandextraktion, depuration och endodonti. Detta bör ges som endocarditprofylax till patienter med:

-         tidigare endocardit

-         tidigare hjärtklaffkirurgi

-         svåra medfödda eller förvärvade hjärtklaffvitier

-         hjärtklaffprotes

Det bör observeras att en god munhälsa är en viktig faktor för förebyggandet av hematogen spridning av munhålebakterier.

Längre antibiotikaskydd (flerdos) ges då man vill förhindra en lokal sårinfektion och infektionsspridning, vilket är speciellt viktigt på patienter som:

-         har ett nedsatt immunförvar

-         som har strålbehandlats mot huvud-halsregionen

Det saknas idag vetenskapligt stöd för denna rekommendation och den bygger främst på erfarenhet. Kontakta infektionsläkare eller Käkkirurgiska kliniken om det finns tveksamheter om ett förlängt antibiotikaskydd bör sättas in. På dessa patientgrupper bör vid tandextraktioner en skonsam extraktionsteknik eftersträvas och en primär täckning av extraktionsalveolen utföras med slemhinna som sutureras tätt.

Korttidsprofylax

Amoxicillin
Vuxna 2 g peroralt som engångsdos, minst 1 timma före och högst 2 timmar före ingreppet.
 
Barn 50 mg/kg kroppsvikt enligt samma regim. 
  
Vid överkänslighet mot penicillin

Klindamycin (Dalacin)
Vuxna 600 mg peroralt som engångsdos 1 timma före behandlingen.
 
Barn 15 mg/kg kroppsvikt enligt ovanstående regim.
 

Längre infektionsskydd

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin, Tikacillin)
Vuxna 2 g 1 timme före behandlingen, därefter 1 g x 3 under 7 dygn eller tills primär sårläkning skett.
 
Barn 25 mg/kg kroppsvikt 1 timme före behandling och därefter 12,5 mg 3ggr/dag under 7 dygn.
 
Vid penicillinöverkänslighet

Klindamycin (Dalacin)
Vuxna 150 mg x 3 under 7 dygn.

Barn 15 mg/kg kroppsvikt uppdelat på 3 doser/dygn under 7 dygn eller tills primär sårläkning skett.
 
Ingen antibiotikaprofylax anses nödvändig vid behandling av:
- Patienter med tandimplantat av titan
- Patienter som hjärtopererats med by pass.
- Patienter med andra inopererade proteser t.ex. höft- och knäledsproteser såvida inte behandlande läkare rekommenderar en annan regim

Vid minsta tveksamhet om antibiotika behövs - kontakta patientens läkare!

Referenser:
JAMA 1990;264: 2917-22 och 1997;277: 1794-1801
Lancet 1990;ii: 1323-26 och 1990; 335:88-89
Tandläkartidningen nr 1-2, 2002

Tandvårdens Läkemedel 2008, ISBN: 978-91-977155-0-8