Klaffkirurgi

Klaffkirurgi har bedrivits på USÖ sedan 1987. Mer än 2000 operationer har genomförts och för närvarande görs cirka 200 klaffingrepp per år. Vanligast är aortaklaffkirurgi och mitralisklaffkirurgi ofta i kombination med kranskärlskirurgi.

Andelen klaffkirurgiska ingrepp har ökat de senaste åren liksom patienternas genomsnittsålder. De vanligaste diagnoserna är aortastenos och mitralisinsufficiens. Ett mindre antal patienter har ren aortainsufficiens ofta kombinerat med aortadilatation. Ett fåtal patienter remitteras för trikuspidalisinsufficiens, mitralisstenos eller endokardit som ofta drabbar flera klaffar samtidigt. Den sistnämnda gruppen handläggs i samråd mellan cardiolog, infektionsläkare och thoraxkirurg redan från det att diagnosen ställts (se vårdprogram).

Den främsta indikationen för aortaklaffbyte är degenerativ tät aortastenos i vissa fall i kombination med aortainsufficiens. En stor del av patienterna har en bicuspid aortaklaff.

Vid ren aortainsufficiens är orsaken ofta en dilatation av aorta ascendens. I flera av dessa fall kan klaffbevarande kirurgi vara aktuell. Tekniken introducerades för cirka 5 år sedan vid USÖ och används framgångsrikt sedan dess.  Generellt behandlas aortastenos med implantation av en klaffprotes. Av implanterade aortaklaffproteser är i dagsläget 75 % biologiska och resterande mekaniska.

Den allmänt accepterade gränsen för implantation av en biologisk klaffprotes ligger vid 65-70 år men valet av klaffprotes sker i alltid i dialog med patienten. Åldersgränsen har långsamt sjunkit i och med att uppföljningstiden av biologiska klaffar blivit längre. De två typer av biologiska klaffar som i huvudsak används är tillverkade av kalvhjärtsäck respektive aortaklaff från gris. Patienter med biologisk aortaklaffprotes behandlas med Waran i tre månader postoperativt om inga kontraindikationer föreligger.

30-dagarsmortaliteten vid ren aortaklaffkirurgi har de senaste åren varit cirka 1,5 %.

Den vanligaste mitralisklaffelet är mitralisinsufficiens. Orsaken är oftast prolaps av bakre eller främre klaffseglet med samtidig dilatation av anulus. 90 % kan åtgärdas med plastik av klaffseglen samt anuloplastikring. Plastik är att föredra framför traditionell klaffprotes då detta förbättrar prognosen och livslång Waranbehandling kan undvikas.

Vid ischemisk mitralisinsufficiens används för det mesta endast en anuloplastikring. Endotelialiseringen av ringen tar 2-3 månader och patienten behandlas under den tiden med Waran. En mindre grupp av patienter med mitralisklaffsjukdom har även kranskärlssjukdom eller läckage i trikuspidalisklaffen som behöver åtgärdas samtidigt. Förmaksflimmer kan åtgärdas med lungvensablation i samma seans. 30-dagarsmortaliteten har legat under 1 % de senaste åren. Vid ischemisk mitralisinsufficiens är dödligheten högre.

Operationsindikation

Enligt AHA/ACC guidelines.

Vid mitralisinsufficiens skall man komma ihåg att tidig kirurgi förbättrar långtidsresultaten förutsatt att plastik är möjlig.

Preoperativ utredning

• Noggrann anamnes
• Rtg pulm
• Rutinlab, vid betydande njurfunktionsnedsättning, anemi eller andra oväntade fynd eller fortsatt utredning
• Ekokardiografi. Inför aortaklaffkirurgi är det oftast tillräckligt med en transthoracal undersökning förutsatt att kvaliteten är god. Vid mitralklaffkirurgi krävs som regel transesofageal undersökning för att kunna bedöma patologi och avgöra operationsmetod.
• Kranskärlsröntgen
• Vid misstanke om dilatation av aorta ascendens - komplettera med datortomografi.
  Spirometri vid känd eller misstänkt lungfunktionsnedsättning eller vid oklar symptombild.

Resultat – alla diagnoser

För utförligare uppgifter om mortalitet och komplikationer se Svenska Hjärtkirurgiregistret. Här ges också möjlighet till jämförelser mellan olika centra.